中共沁源县医疗保障局党组
关于巡察反馈整改情况的通报
根据县委统一部署，2023年11月23日至2024年2月29日，县委第三巡察组对县医保局党组进行了巡察，2024年4月8日巡察组向县医保局党组反馈了意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改落实情况予以公布。
一、 认真梳理、明确目标，制定整改方案
（一）加强组织领导，制定整改方案。针对县委第三巡察组反馈提出的四个方面10个问题，县医保局党组认真研究并于4月15日召开了巡察整改专题工作会，就巡察反馈意见整改落实进行全面部署，制定了《中共沁源县医疗保障局党组关于县委第三巡察组巡察反馈意见整改的工作方案》；成立了党组书记为组长的巡察整改工作领导小组；党组书记对巡察整改负总责，带头领办重点难点问题；党组成员和其他班子成员认真履行“一岗双责”职责，主动认领问题，落实整改责任；对巡察反馈的具体问题逐一进行责任分解，明确整改措施、责任领导、责任股室、完成时限，建立整改台账，确保整改落实到位。
（二）严明工作纪律，务求整改实效。为确保巡察反馈意见切实整改到位，县医保局党组建立巡察整改落实机制，实行分类施治、责任到人、明确时限、定期督查、限期整改。对复杂问题，单位主要领导亲自挂帅；对短期难以解决的问题，分期分批解决；对具备整改条件的问题，立行立改，确保效果。
（三）总结整改经验，建立长效机制。在抓好整改、解决问题的同时，及时总结整改经验，研究制定科学、长效的工作机制，持之以恒地长期抓下去，巩固好、坚持好整改成果，真正使巡察整改成为促进工作完善的过程，促进作风转变的过程，使“两个责任”全面落实，工作作风明显转变，制度执行严格到位，工作机制更加规范。
二、落实责任、强化督导，认真开展整改
经整改，巡察组反馈的四个方面10个具体问题，9个具体问题已整改完毕，还有1个问题正在积极整改推进。具体情况如下：
（一）已整改完成问题9个。
1.学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神不够深入，未结合实际贯彻落实。一是学深悟透有差距。县医保局党组集体学习浅尝辄止，深入思考不足，研讨发言材料套话多，找问题少，将科学理论转化为清晰的工作思路能力还不够强。二是学用结合不够紧密。运用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作方面，与推动医保事业高质量发展结合不够紧密。
整改落实情况：此问题已经整改并将长期坚持。
（1）认真执行党组理论学习中心组学习计划。以党组的学习带动全体党员干部的学习，将学习习近平新时代中国特色社会主义思想作为重要内容，将党的二十大精神、习近平总书记对山西工作的重要讲话重要指示精神等内容纳入学习计划。2024年以来组织党组理论学习中心组学习12次，全体班子成员认真学习《中国共产党党委（党组）理论学习中心组学习规则》《中共沁源县委理论学习中心组学习管理制度》《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党巡视工作条例》等，组织班子成员研讨发言10次。梳理政治理论应知应会要点，组织党员干部在集中学习时随机提问，提升学习效果。
（2）开展“学理论 明方向”“领导干部上讲台”“周一我来讲”学习活动。每周一例会上党组书记带头领学，党组成员积极紧跟，其他班子成员及股室负责人全面参与，既学政治理论，又学医保业务知识，分享个人学习体会和工作经验，以讲促学，以讲促干，努力打造一支政治强、业务精、服务好、水平高的医疗保障服务队伍，提升医保基金使用效能，保障医保政策的全面贯彻落实。今年4月以来，党组书记、局长领学12次、集中授课2次，党组成员在中青年干部培训班授课1次，班子成员及股级干部周一讲医保政策10余次，股级干部政务大厅讲课1次。
2.贯彻落实上级决策部署有差距，推动医保事业高质量发展用力不足。一是打击欺诈骗取医保基金专项整治行动工作打折扣。二是推进城乡居民基本医疗保险全民参保缴费有差距。2023年度全县城乡居民参保率在长治市排名第三，但离“全民参保”还有距离。三是医保局对定点医疗机构采购国家谈判药品工作监督不够有力。
整改落实情况：此问题已经整改并将长期坚持。
（1）开展打击欺诈骗取医保基金专项整治行动。一是做好日常监管。4月份以来，组织全县各定点医药机构开展基金监管宣传月活动，组织开展医保政策法规培训1场次、到定点医疗机构培训2场次，4-7月到医疗机构抽查审核病历317份，组织各定点医药机构全部对接安装智能监控系统并使用，开展欺诈骗保违法违规行为集中排查、核实糖化血红蛋白检验项目违规情况、自查自纠等，采取现场抽查病历的方式核查特殊人群住院，截至目前共抽查病历341份，均为正常住院，未发现欺诈骗保的情况。二是开展专项整治。自查自纠：7月10日—8月10日，我局组织全县定点医药机构开展为期一个月的自查自纠工作。截至8月12日，275家定点医药机构已全部报回自查情况报告，经初步整理自查发现问题120个，问题正在核查中。数据筛查：对医疗机构单笔2万元以上数据筛查共9455笔，零售药店单笔500元以上数据筛查共22408笔。截至8月16日，数据筛查工作已全部完成，找到了关键点。现场检查：医保局前期已经完成对医疗机构全覆盖检查。从8月6日起联合卫体、市监等部门开展重点检查；截至8月17日，已完成定点零售药店70家，检查率100%；乡镇卫生院5家，村卫生所31家。对发现的问题正在进一步核实中。人员比对：对2019年3月份县医保局成立以来的意外伤害医保报销数据全面起底，共有4700余条数据；截至8月16日，与县社保中心工伤比对，发现已认定工伤1人，医保中心上报医保局后已作出行政处罚；与交警队交通事故发生情况比对，发现可疑数据13条，正在进一步核实中。公开举报方式：从7月6日开始，已通过沁源县电视台、沁源融媒公众号和沁源县人民政府网站沁源县医疗保障局专栏向全县公开医保领域欺诈骗保问题线索举报电话、电子邮箱等举报方式。处罚情况：2024年4月1日以来追回医保基金13家29.58万元，处罚违约金4家45.10万元，共计74.68万元。
（2）积极实施和深入推进全民参保。2024年3月25日，我省城乡居民医保集中缴费期已经截止，我县总参保率为97.49%，全面完成省市95%的参保目标，但离“全民参保”还有一定差距。一方面，在确保2024年度常住人口参保率保持在95%以上的基础上，按月与乡村振兴、民政部门做好信息互通，持续做好农村低收入人群动态参保工作。2024年完成低保、特困、监测对象、脱贫户等新增人员动态参保46人。另一方面，提前思考谋划，做好参保政策宣传及2025年城乡居民医保参保筹资前期准备工作。
（3）定期到县医疗集团督导集中带量采购药品落实情况。对采购进度慢的要求了解相关情况，对存在的困难积极寻求解决对策。严格落实省市医保部门药品耗材集中采购资金的预付和考核留用工作，4月份以来，已到医疗集团督导5次，到乡镇卫生院、村卫生室了解药品采购相关情况1次；4月24日对县医疗集团第三批（第二周期）集采药品医保资金结余留用考核并及时反馈考核情况；多次与市医保相关部门请教业务知识，沟通解决存在的问题。根据长治市医疗保障局2024年6月12日关于药品耗材带量采购执行情况的通报，我县药品耗材采购品种511种，占总品种数65.01%，全省排名第4，县区排名第1；未结束采购周期集采药品执行进度为57.55%，全市排名第8，耗材执行进度13.64%，全市排名第6。从通报情况来看，我县药品耗材采购完成进度正在逐步上升，但是还需继续加以督导和完成，一方面由于现在生活条件不断提高，病人外出就医人数不断增多。另一方面，因为医疗机构药品耗材采购是根据病人实际情况和现有库存情况按需采购的，因此有些药品、耗材采购进度慢，但也有一些超额完成采购任务的。
3.履职尽责不够到位，医保基金监督管理不严谨。监督检查力度不够大，日常检查过度依赖第三方机构。县医保局对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、法规和履行协议情况监督检查，主要配合第三方商业保险机构，自行检查较少。
整改落实情况：此问题已经整改并将长期坚持。
（1）完善2024年度基金监管工作计划，同时建立工作台账；组织医保局、医保中心骨干人员扎实开展全面检查工作，调整病案审核小组人员，扎实开展病案审核工作，聘用第三方检查机构作为工作补充，进一步强化检查效果。今年以来共现场检查定点医药机构203家，其中：定点医疗机构133家，定点零售药店70家。
（2）5月9日组织全县定点医疗机构、定点零售药店相关人员开展医保政策法规培训，6月14日组织县人民医院各科室负责人对医保违规问题进行培训，督促开展自查自纠；6月份到沁源县人民医院、沁源县中医院、沁源县第二人民医院等7家医院核查糖化血红蛋白检验项目违规、限定性别类项目异常结算数据、特殊人群住院情况等。7月10日组织全县定点医药机构召开医保基金违规问题自查自纠工作会。购置必要的执法设备，配备执法记录仪8个。
（3）办理行政处罚案件一件，处理违法违规参保人1人。移送纪检监察机关问题线索4条，分别为沁新煤矿职工李某伟工伤报销医保问题线索、沁源县人民医院相关问题线索、中峪乡渣滩村委李某军、李某琴违规办理李某外伤调查表问题线索、沁源县中医医院医保办主任宋某春相关问题线索。同时，我局还向县公安局移送线索2条，查否一件，正在办理一件；向县卫体局移送线索2条，办结一件，正在办理一件。
4.巩固脱贫攻坚和乡村振兴衔接不够紧密，驻村帮扶工作作用发挥有差距。县医保局驻村帮扶工作在政策宣传、防止返贫监测、落实帮扶措施、增强内生动力等方面存在不力。
整改落实情况：此问题已经整改并将长期坚持。
（1）制定了帮扶方案。局党组制定《2024年支角村帮扶工作方案》，根据脱贫户、监测户具体情况，针对性制定脱贫措施25个，做到一户一策，完善了2024年“一户一策”稳定脱贫方案。
（2）深入开展入户走访。党组班子成员和驻村工作队认真开展走访农户活动，重点走访脱贫户27户（1户同时为监测户）、监测户6户、普通家庭户180户，全面排查农户家庭收入支出、“三保障”和饮水安全基本得到保障；对群众的“急难愁盼”的问题，第一时间介入和处理，2024年以来共帮助姜文秀、李红军2户农户解决低保申请、帮助李红军、谭玉柱2人办理慢性病、申请医疗救助。同时购买了理发器，帮村里的特困户定期理发，帮慢病人群购买药物，定期到行动不便的群众家中帮忙改善户容户貌。6月份帮助村里进行抗旱，与支村两委干部用小白龙浇灌设备共抢救禾苗130余亩。
（3）帮助壮大集体经济。积极协调林业部门，通过申请专项资金持续扩大林麝养殖项目，可为村民提供30余个就业岗位，优先吸纳脱贫人口5人，实现家门口就业、持续增收，预计集体收入增加1万元/年，个人务工收入达2万元/年；积极协调乡村振兴部门，在山西高地草莓育苗股份有限公司草莓育苗育种基地20座阳光大棚的基础上进行扩建，预计可为脱贫人口、监测对象增加8个就业岗位，预计集体收入增加2万元/年，个人务工收入达1.5万元/年。
（4）积极入户宣传政策。针对各户情况，有针对性地宣传医保、就业、教育、光伏等各项帮扶政策，让村民充分了解政策内容，提高政策意识和参与意识。
5.为民服务的宗旨意识不强，对医疗机构监督指导力度有待加强。一是医保局对医疗机构药品集采监督不及时。经走访调查，基层卫生院（村卫生所）普遍反映，药品集采配送时间、配送周期过长；申报药品不能按量配送；药品短缺情况下不能及时告知基层医疗机构，影响采购申报，导致群众用药短缺。二是慢特病审核不严格。县人民医院存在慢特病申请表填写不规范、不完整，病种准入审核不严的现象。三是深入基层各村（社区）卫生所检查指导工作较少，为群众办实事还存在一定差距。比如，门诊统筹使用结算率不高；“两病”、慢病患者使用率低，深层次问题没有考虑到、解决问题不够深入。
整改落实情况：此问题已经整改并将长期坚持。
（1）每月到医疗集团调研。班子成员及股室人员每月对集中带量采购药品使用情况、完成情况及存在的问题。针对基层卫生院（村卫生所）反映的药品集采配送时间、配送周期过长的问题一方面相关股室人员深入沁源县人民医院、沁源县中医院、法中乡卫生院、麻坪村卫生室等4家医疗机构了解药品采购有哪些品种的药品长期存在采购困难的问题，经了解，多数不存在采购困难的问题，由于基层用药习惯的问题，有些村级卫生室习惯采购以前常用药，例如人丹，此类药品一方面是医保目录外药品，另外一方面由于同类替代药品较多，采购量较少无法及时送达。如：氯霉素、四环素，由于其副作用和耐药性，已在许多国家被禁止或限制使用。
（2）加强对慢病的审核把关。每周集中鉴定时，待遇服务股对医疗机构鉴定过程进行监督，并对门诊慢特病申请表规范填写予以指导；基金稽核股抽取鉴定通过的资料再次检查，对检查发现的问题及时反馈，及时整改；认真核对、按规定发放相关医务人员的慢病鉴定费用，保障政策兑现。2024年1-7月共组织鉴定23次共573人，暂未发现审核不严的现象。
（3）扎实开展下基层活动。班子成员每月至少对包联乡镇或“两定机构”开展一次走访调查、政策宣传、入户走访等活动；各包联乡镇联系人要经常性到包联乡镇（含卫生院、卫生室、辖区行政村等）进行政策宣传、入户走访，掌握基层实际情况，解决群众急难愁盼问题。目前班子成员累计下乡30余次，包乡镇联系人累计下乡120余次。
6.作风建设从严从实有差距，队伍管理宽松软。一是制度建设不切实际，照搬照抄。医保局清廉机关创建资料中，财务制度第三条“严格执行财务一支笔”审批原则，不符合财务制度相关规定。二是考勤制度执行不严格，存在不签到、代签到、同一人员签到字迹前后不一的现象。
整改落实情况：此问题已经整改并将长期坚持。
（1）加强机关制度建设，进一步完善单位考勤及请销假管理制度、档案管理制度、会议记录及会议纪要管理、财务管理实施细则等6个管理制度，扎紧制度的笼子，用制度管人。
（2）强化办公室日常考勤、请销假、休假、外出报备等内勤管理制度，开展纪律作风日常督查，“一把手”亲自带头严管严查，不定期组织人员抽查干部职工上下班纪律情况，并将纪律作风情况纳入年底评先评优。
（3）加强财务报销流程管理。一方面，把清廉机关创建资料中审批原则表述不准确的内容修改为“由承办人、分管副局长、局长”共同签批。另一方面，加强财务人员业务培训。安排机关财务人员参加县财政局组织的“一月一培训”的业务培训，进一步提升财务人员的基础业务能力和风险保障意识。2024年财务股参加财政局培训4人。
7.廉政风险防范意识不强，财务制度执行不严格。一是政府采购流程不规范。2021年8月5日第4号凭证支付医疗保障法律法规印刷费5万元，原始凭证中备案时间超过7个工作日，验收时间早于备案时间，不符合《政府采购法》第47条规定。二是原始凭证不完整。三是差旅费支出审批把关不严。
整改落实情况：此问题已经整改并将长期坚持。
（1）加强财务报销流程管理。重新修改完善《沁源县医疗保障局财务管理制度实施细则》，规范原始凭证，严格报销手续和报销流程。组织干部职工认真学习财务管理相关制度，财务室工作人员、分管领导要加强审核把关，对不符合要求的一律不得报销。
（2）开展专项清查。对今年以来发生的每笔经济业务都进行“回头看”，小到每笔业务的附件页数、每笔业务的经办人签字、包联乡镇联系人签字，大到领导签字、经济业务回单、会议纪要等印证资料都进行了逐页逐项核对复查，做到财务资料准确、完整、规范。对支出手续不完整、不规范的事项责成相关经办人立即整改，完善手续。
（3）完善机关差旅费审批支出流程。出差必须按规定报股室负责人、分管负责人、主要负责人签批，出差返回后填写“差旅费”报销单，连同原始报销凭证、出差事项支撑材料（会议通知、培训通知等）有关附件，在返单位上班后到财务股报销。
8.贯彻民主集中制不到位，“三重一大”事项决策程序不规范。医保局党组在履行全面领导责任时发挥把方向、管全局、保落实的领导作用不够充分，党组无议事规则，常以局务会代替党组会，对本单位“三重一大”事项审核把关不严，决策上未充分发表意见，不符合《中国共产党党组工作条例》第十七条规定。“三重一大”事项申报、会议纪要、会议记录的事项不匹配。
整改落实情况：此问题已经整改并将长期坚持。
（1）研究制定完善党组议事规则，会议议题提前告知参会人员，需要议定的事项原则上需经党组书记同意方可上会；注重会前酝酿沟通，形成解决问题备用方案供会议决策，避免出现议而不决情况，未经充分酝酿讨论的事项原则上不得上会；紧急事项临时动议且党组成员不齐时，党组书记要征求班子成员明确意见，办公室要做好会议记录，记载紧急事项事由和缺席人员明确意见。
（2）严格执行“三重一大”民主决策制度，进一步完善议事规则和程序，凡属重大决策、重要干部任免、重大项目安排和大额度资金安排使用必须坚持调查论证、会上集体讨论、党政正职末位表态。
（3）加强会议记录的管理，办公室对会议记录工作进行明确分工并开展相关的学习，督促会议记录人员认真做好记录工作，并对会议记录、会议纪要情况进行定期自查。
9.巡察发现问题整改不彻底。一是贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神、县委“三干会”精神不深不透、未入脑入心，对照本职工作研讨不够。二是落实全面从严治党还存在责任主体不严不实问题，主体责任压力传导不够，支部党风廉政建设日常监管考核不到位，在干部管理上仍然存在“宽松软”现象。三是对医保基金监管仍有差距。医保资金监管队伍力量仍然不足，缺乏专业人才，专业培训较少。
整改落实情况：此问题已经整改并将长期坚持。
（1）继续学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神、县委“三干会”精神，并结合本职工作开展1次研讨。
（2）进一步完善正向激励机制，推进干部队伍内关怀、勉励、教育工作；建立谈心谈话制度，充分了解干部在工作生活中的困难和诉求，切实解决问题；领导干部要以身作则，发挥先锋模范作用，激发全体干部干事创业激情。排查领导干部和各股室权力运行及岗位职责廉政风险、制度机制廉政风险隐患，机关干部全部自查岗位中存在的不足，及时予以改正。
（3）持续提升基金监管水平。建立《沁源县医疗保障局内部控制监督检查制度》《沁源县基本医疗保险意外伤害调查信息比对制度（试行）》；班子成员每月至少领学一次基金监管法律法规或相关案例；强化智能监管措施，及时向“两定医药机构”推送预警信息；加大行政执法力度，严肃查处相关案件。
（二）正在整改推进的问题1个。
10.审计发现问题整改不到位。2021年县审计局在对县医疗保障局2020年度预算执行情况审计时提出“医疗救助资金结余超规定比例15%”，通过调阅资料发现，2021—2023年医疗救助资金收入结余仍存在超过当年筹集资金总额15%的情况。
整改落实情况：目前该问题正在全力整改中。截至2024年8月16日医疗救助资金收入578.76万元，支出192.51万元，预计12月底结余会持续降低，有望完成这一问题。从全市统计情况来看，我县医疗救助累计结余资金是全市最少的。这方面，有2019年成立医保局从民政局接手医疗救助时结余较大，达到672.53万元；有医疗救助政策门槛高，不少参保群众达不到报销条件；也有逐年困难群众大幅度减少，但专项资金脱贫巩固过渡期政策不变等原因。
（1）继续做好特殊人群参保资助工作。确保特殊人群动态调整一人，资助参保到人，核准参保状态到人，调整变更信息到人，并及时向相关部门反馈办理结果。2024年共动态新增资助参保46人13774元。
（2）认真做好部门联动。每月主动排查医疗费用花费较多的大病患者（困难群众个人自费6000元以上、普通群众自费20000元以上）向乡村振兴、民政部门反馈，做到早发现、早帮扶，1-7月共反馈预警信息共482人，确保新纳入人员待遇及时享受，减少人员及时终止。
（3）加大对救助对象应享未享情况排查。对低保、特困、监测对象异地参保和职工医保就医情况排查，对排查到的符合救助条件的及时予以救助，对医疗救助“一站式”救助的医疗机构及时进行结算。截至目前，排查2023年数据18295条，2024年数据24765条，对发现的18人已经完成救助。
（4）征求县财政局、民政局、农业农村局、各乡镇人民政府意见，计划出台《沁源县因病致贫重病患者医疗救助办法》，积极解决一些困难群众因身份认定问题无法享受救助的问题，让更多符合条件的困难群众享受医疗救助。
三、深化整改成果，建立长效机制
下一步，县医保局党组将深入贯彻落实习近平总书记关于巡视工作的重要论述，持续巩固巡察整改工作成果，真正以巡视整改的实际成效取信于民、体现对党忠诚，不断将全面从严治党引向深入。
（一）落实全面从严治党主体责任。严格执行中央八项规定精神和省、市、县委实施办法，持续加强医疗保障领域廉政风险防控，进一步提高全面从严管党治党水平。强化全面从严治党意识，严格落实党组主体责任，领导班子带头、以上率下，作示范、当标杆，严格履行党风廉政建设、党建工作、意识形态工作责任，层层传导压力，推动党风政风持续向好。
（二）持续抓实抓好整改后续工作。坚持整改目标不变、整改劲头不松、整改力度不减，切实把巡察整改后续工作抓实抓好。对尚未整改到位的，深挖根源，抓紧不放，进一步加大整改工作力度，力求整改到位；对已经整改到位的，适时开展“回头看”，巩固成果，防止问题反弹、回潮。
（三）坚持问题导向深化整改成果。坚持问题导向，强化标本兼治，源头治理，针对薄弱环节和制度漏洞，健全完善各项规章制度，不断深化巡察整改成果。在完善健全制度的基础上，进一步严格制度执行，进一步规范内部管理，进一步深化整改成效，把巡察整改工作与贯彻党中央、省委、市委和县委的决策部署结合起来，与学习宣传贯彻党的二十大精神结合起来，统筹推进，着力推动医疗保障各项工作高质量发展。
欢迎广大干部群众对医疗保障局巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反馈。
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中共沁源县医疗保障局党组
2024年9月18日